Nieustanne ważenie i przeliczanie żywności, ciągła obawa, niepewność, uczucie lęku i przerywany strachem sen. To tylko niektóre z problemów, jakie towarzyszą rodzicom dzieci chorych na cukrzycę typu 1. Każdego dnia zaraz po przebudzeniu pojawia się w ich głowach myśl o poziomie glikemii oraz uczucie niepewności, czy ich dziecko na pewno się dziś obudzi… Czy istnieje cokolwiek, co może złagodzić lęk i poprawić nieco jakość życia rodzica dziecka z cukrzycą? Na pewno wiedza, którą każdy z nich musi posiadać, aby prawidłowo opiekować się swoim dzieckiem. Jednym z kluczowych aspektów związanych z tą chorobą jest prawidłowa dieta oraz podawanie odpowiednich dawek insuliny. Żywienie dziecka chorego na cukrzycę typu 1 nie jest proste, ale można się go nauczyć. .
MOŻLIWE PRZYCZYNY I OBJAWY CUKRZYCY TYPU 1
Cukrzyca typu 1 jest chorobą autoimmunologiczną, spowodowaną niewydolnością komórek β wysp trzustkowych Lagerhansa, które atakowane przez przeciwciała, tracą zdolność do produkcji insuliny. Postępujący niedobór, a w jego konsekwencji brak insuliny prowadzi do hiperglikemii, która jest odpowiedzialna za występowanie objawów cukrzycy. Cukrzyca typu 1 stanowi około 10% ogółu wszystkich chorujących na cukrzycę i dosięga średnio 1 na 1000 dzieci w krajach wysoko rozwiniętych. Nazywana niegdyś cukrzycą dziecięcą obecnie jest również diagnozowana u osób dorosłych.
Do najczęstszych objawów cukrzycy typu 1 u dzieci należą: ospałość, brak energii i apetytu, nagłe i nadmierne pragnienie, spadek masy ciała i masy mięśniowej, częstomocz z dużą objętością oddawanego moczu, zapach acetonu w wydychanym powietrzu, bóle brzucha i wymioty, gorączka, zaburzenia świadomości, a w najcięższych przypadkach utrata przytomności.
Przyczyny zachorowalności na cukrzycę typu 1 nie są do końca znane. Nie jest to choroba dziedziczna. Występują jednak pewne predyspozycje genetyczne oraz czynniki środowiskowe, które mogą być ściśle związane z jej wystąpieniem. Choroba ma swój początek najpewniej na długo przed wystąpieniem pierwszych objawów, a proces jej rozwoju jest niemożliwy do zatrzymania. Prewencja w przypadku cukrzycy typu 1 jest praktycznie niemożliwa, choć najnowsze doniesienia naukowe mówią o podaży probiotyków dzieciom obciążonym ryzykiem jej wystąpienia do 27 dnia życia, w celu zmniejszenia autoimmunizacji.
CZYNNIKI ZWIĄZANE Z WYSTĘPOWANIEM CUKRZYCY TYPU 1
Genetyczne:
- geny II klasy HLA (ok. 40%),
- gen insuliny (ok. 10%) i CTLA-4 (ok. 10%).
Środowiskowe:
- infekcje wirusowe (enterowirusy, wirusy świnki, odry, Coxackie),
- niedobór witaminy D3,
- wprowadzenie obcogatunkowych białek do diety w okresie wczesnego dzieciństwa,
- dodatki konserwantów i barwników do produktów żywnościowych,
- stres, przebyte traumy,
- zaburzenia mikrobioty,
- antybiotykoterapia.
Przeciwciała atakujące trzustkę
- przeciwciała przeciwwyspowe,
- przeciwciała przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (70-80%),
- przeciwciała przeciwinsulinowe (dorośli < 10%, dzieci około 50%),
- przeciwciała związane z insulinoma-2 (około 60%).
DIAGNOSTYKA
Diagnostyka cukrzycy typu 1 opiera się na losowo zbadanej glikemii (dwukrotnie równej lub wyższej od 200 mg/dl), badaniach immunologicznych oraz biochemicznych, a także wystąpieniu objawów klinicznych. Wykonywane są pomiary glukozy (z żyły), badanie hemoglobiny glikowanej HbA1c (będącej wskaźnikiem wyrównania cukrzycy i obrazem średniej wartości glikemii z 3 ostatnich miesięcy), badanie stężenia glukozy i acetonu w moczu, stężenia c-peptydu we krwi (który obrazuje zdolność wysp trzustkowych do produkcji insuliny), a także oznaczenie stężenia przeciwciał.
W Polsce u dzieci dodatkowo wykonywane są badania w kierunku wystąpienia powikłań cukrzycy oraz chorób współistniejących. Do najczęstszych, w przypadku cukrzycy typu 1, należą celiakia oraz autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy typu Hashimoto.
PRZEBIEG CHOROBY
Przebieg cukrzycy typu 1 można podzielić na stan przedcukrzycowy (prediabetes), okres remisji oraz pełnoobjawową cukrzycę typu 1. W fazie prediabetes mamy do czynienia z wystąpieniem przeciwciał związanych z niszczeniem komórek β trzustki. Gdy około 90% komórek β wysp trzustkowych zostanie zniszczonych, pojawiają się pierwsze symptomy cukrzycy typu 1.
Remisja rozpoczyna się najczęściej po włączeniu insulinoterapii, kiedy uspokojony organizm zaczyna korzystać z ostatnich rezerw własnej insuliny. W tym czasie chorzy przyjmują mniejsze dawki insuliny, a niekiedy nie przyjmują jej wcale. Okres remisji jest często nazywany „miodowym miesiącem”, poprzedzającym pełnoobjawową cukrzycę typu 1, która jako choroba przewlekła, pozostaje z chorym już na całe życie. Czas trwania remisji uzależniony jest często od prawidłowej diety i zdrowego stylu życia. Niestety zakończyć może go nawet nagły, silny stres lub infekcja.
W pełnoobjawowej, przewlekłej cukrzycy typu 1 stan zdrowia i funkcjonowania chorego jest uzależniony od podaży zewnętrznej insuliny do końca życia. Na tym etapie życie chorego dziecka i jego rodziny musi zostać całkowicie zmienione i przewartościowane. Rodzina uczy się żyć z nową, poważną i przewlekłą chorobą.
ŻYWIENIE W CUKRZYCY TYPU 1
Wbrew pozorom, żywienie w cukrzycy typu 1 może być mniej rygorystyczne niż w przypadku cukrzycy typu 2. Przy opanowaniu umiejętności wyliczania wymienników doposiłkowych (o tym w dalszej części artykułu), chory może jeść praktycznie wszystko, nie odbiegając od zasad racjonalnego odżywiania skierowanych do ogółu zdrowej populacji. Zaleca się żywienie w sposób urozmaicony, zbilansowany, dostosowany indywidualnie do pacjenta i opierający się na produktach z niskim indeksem glikemicznym (IG).
Zalecenia żywieniowe Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dla pacjentów z cukrzycą typu 1 (2019)
Węglowodany – brak wystarczających dowodów naukowych na określenie jednej, optymalnej ilości węglowodanów w diecie chorego. Dobrze sprawdza się zmiana udziału węglowodanów w diecie z 55% na 45%. U osób z wysoką aktywnością fizyczną można zwiększyć ich udział do 60%. Zaleca się wybór węglowodanów o niskim IG oraz z dużą ilością błonnika, jak również ograniczenie węglowodanów prostych, cukrów dodawanych oraz słodkich przekąsek i słodzonych soków. Ilość fruktozy w ciągu dnia nie powinna przekraczać 50 gram.
Białka – ilość białka w diecie powinna zostać ustalona indywidualnie. Powinna wynosić 15-20% i odpowiadać 1-1,5 g/1 kg masy ciała na dobę. Nie ma konieczności ograniczania białka zwierzęcego, jednak w przypadku pacjentów z cukrzycą typu 1 może sprawdzić się styl żywienia śródziemnomorski, ze zwiększonym udziałem ryb w diecie oraz białka roślinnego.
Tłuszcze – udział tłuszczy w diecie może być taki sam jak u osoby zdrowej i wahać się w przedziale od 25% do 40%. Warto zwrócić uwagę na rodzaj tłuszczy. Tłuszcze nasycone nie powinny stanowić więcej niż 10% wartości energetycznej diety. Tłuszcze jednonienasycone do 20% wartości energetycznej diety a tłuszcze wielonienasycone od 6 do 10% wartości energetycznej diety.
Błonnik – ilość zalecanego błonnika wynosi około 15 g/1000 kcal, zaleca się zwiększenie ilości skrobi opornej.
Witaminy i minerały – suplementacja witamin lub mikroelementów u chorych, u których nie stwierdzono niedoborów, nie jest konieczna, z wyjątkiem witaminy D3, którą należy suplementować zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej i kontrolować jej poziom w badaniu biochemicznym co 6 miesięcy. U pacjentów ze stwierdzonym niedoborem pierwiastków odżywczych, należy wprowadzić pod kontrolą specjalisty odpowiednią suplementację uzupełniającą. Jednym z badań, pozwalającym na dokładne i nieinwazyjne określenie poziomów pierwiastków w organizmie, jest analiza pierwiastkowa włosów EHA.
Sól – ilość soli pochodzącej ze wszystkich źródeł nie powinna przekraczać 5 g na dobę.
METODY LECZENIA I TERAPII
Cukrzycy typu 1 nie da się wyleczyć. Można jedynie niwelować jej objawy poprzez ciągłą insulinoterapię oraz kontrolę glikemii. Celem leczenia cukrzycy jest uzyskanie prawidłowych wartości glikemii wyrażanych w badaniach kontrolnych HbA1C, wynoszących nie więcej niż 7,0%. Dodatkowymi badaniami wykonywanymi w celu kontroli przebiegu leczenia są pomiary ciśnienia tętniczego, morfologia krwi wraz z panelem lipidowym oraz kontrola masy ciała.
INSULINOTERAPIA
Kluczowym elementem w terapii cukrzycy typu 1 jest insulinoterapia. Stan normoglikemii można starać się uzyskać poprzez odtwarzanie podstawowego poziomu insulinemii oraz jej okołoposiłkowych wzrostów. Metody prowadzenia intensywnej insulinoterapii dzielimy na: model insulinoterapii osobistą pompą insulinową oraz model insulinoterapii przy użyciu wtryskiwaczy typu „pen”. Insulinoterapia polega na zewnętrznym podawaniu insuliny całodobowej, tak zwanej „bazy” oraz insuliny „doposiłkowej”.
Insulina długodziałająca – „baza”
Insulina „bazalna” ma za zadanie zabezpieczyć organizm przed wahaniami glikemii przez całą dobę. Na wahania glikemii nie wpływają bowiem jedynie spożywane pokarmy, ale również szereg procesów zachodzących w organizmie. W przypadku metody leczenia penem insulinowym stosuje się u pacjentów insulinę długodziałającą, która jest analogiem insuliny ludzkiej i jej czas działania, w zależności od preparatu, wynosi najczęściej 24 godziny. Oznacza to, że chory podaje daną liczbę jednostek insuliny długodziałającej raz dziennie, o określonej godzinie, najczęściej domięśniowo (udo/ramię) lub w powłoki brzuszne. Początkową Ilość podawanych jednostek insuliny długodziałającej określa prowadzący diabetolog. Dawki te są najczęściej modyfikowane przez pacjentów, na podstawie ich własnych obserwacji dotyczących wahań glikemii, na którą wpływa bardzo wiele czynników.
Insulina krótkodziałająca – „doposiłkowa”
W przypadku terapii osobistą pompą insulinową, zamiast insuliny długodziałającej podawana jest insulina krótkodziałająca (ta sama, która jest podawana do posiłków), w systemie cogodzinnych podskórnych wstrzyknięć małych dawek. Lekarz lub doświadczony pacjent programuje w pompie insulinowej profil dobowej bazy, wprowadzając daną ilość dostrzykiwanej insuliny w jednogodzinnych ilościach. Metoda ta jest dokładniejsza od metody podawania bazy penem i pozwala na więcej modyfikacji w profilu działania takiej „bazy”. Dawka insuliny krótkodziałającej określana jest na podstawie spożywanego posiłku. Wyliczane zostają tzw. bolusy – prosty, przedłużony oraz złożony. W przypadku terapii penem insulinowym mogą zostać podane jedynie bolusy proste. W metodzie terapii osobistą pompą insulinową zarówno bolusy proste, jak i przedłużone oraz złożone.
JAK OBLICZYĆ DAWKĘ INSULINY, KTÓRĄ POWINNO OTRZYMAĆ NASZE DZIECKO?
Umiejętność prawidłowego szacowania dawki insuliny na posiłek to najtrudniejszy i najważniejszy element terapii w cukrzycy typu 1. Przeprowadzana edukacja w ośrodkach szpitalnych w całej Polsce jest bardzo zróżnicowana poziomem, dlatego zweryfikowanie tej umiejętności u pacjenta lub jego opiekuna, a także pomoc w nauczeniu prawidłowego wyliczania wymienników, spoczywa bardzo często na dietetyku prowadzącym pacjenta.
W celu określenia prawidłowej dawki insuliny należy przeliczyć spożywane posiłki na wymienniki węglowodanowe (WW) oraz wymienniki białkowo-tłuszczowe (WBT). 1 wymiennik węglowodanowy to ilość produktu spożywczego, która zawiera 10 g węglowodanów. 1 wymiennik białkowo-tłuszczowy to ilość produktu, który zawiera 100 kcal pochodzących z białek i tłuszczy. Sposób wyliczania wymienników WW i WBT oraz przeliczania ich na jednostki podawanej insuliny został przedstawiony poniżej.
WW – wymiennik węglowodanowy ilość produktu zawierająca 10 g węglowodanów.
WBT- wymiennik białkowo-tłuszczowy ilość produktu zawierająca 100 kcal pochodzących z białek i tłuszczy.
Niezwykle pomocne w obliczaniu prawidłowych dawek insuliny są również specjalne aplikacje na smartphone’y. Jedną z nich jest aplikacja VitaScale, która automatycznie wylicza wymienniki, a po wprowadzeniu specjalistycznych ustawień, również gotowe dawki insuliny.
KONTROLA GLIKEMII
Kolejnym z kluczowych aspektów kontroli cukrzycy typu 1 jest pomiar, czyli samokontrola glikemii. Może ona odbywać się z użyciem tradycyjnego, paskowego gleukometru lub poprzez nowoczesne systemy monitorowania glikemii FMG oraz CMG. Za normoglikemię w cukrzycy typu 1 uważa się próg od 70 mg/dl do 180 mg/dl.
Najważniejsze pomiary glikemii:
- pierwszy pomiar na czczo, po przebudzeniu
- pomiar przed każdym posiłkiem,
- pomiar 2 godziny po każdym posiłku,
- pomiar przed snem,
- minimum 2 pomiary w nocy,
- pomiar przed rozpoczęciem aktywności fizycznej,
- pomiar po zakończeniu aktywności fizycznej,
- pomiar przy złym samopoczuciu i występowaniu objawów hipoglikemii lub hiperglikemii.
Ponieważ przebieg choroby jest bardzo zmienny i dynamiczny, na poziom glikemii oraz poszczególne dawki insuliny w ciągu doby może wpływać praktycznie wszystko, poczynając od wieku pacjenta i wysiłku fizycznego, przez rodzaj posiłku aż po pogodę, temperaturę na zewnątrz, a nawet silny wiatr, stres, nadmierną ekscytację czy strach. Największymi zagrożeniami ze strony insulinoterapii są hipoglikemia i hiperglikemia oraz powikłania choroby.
HIPOGLIKEMIA
Hipoglikemia, czyli inaczej niedocukrzenie, to zbyt niskie stężenie glukozy we krwi. Mówimy o niej, gdy poziom glukozy spada poniżej 50 mg/dl (u dzieci już < 70 mg/dl). Jej przyczyny mogą być różne, a do najczęstszych w przypadku cukrzycy typu 1 należą podanie zbyt dużej dawki insuliny oraz nadmierny wysiłek fizyczny. Skutkiem hipoglikemii może być utrata przytomności, a nawet śmierć.
W ciężkiej hipoglikemii, wywołanej bardzo małym stężeniem cukru we krwi z objawem utraty przytomności, stosowany jest GlucaGen. Zestaw do wykonania iniekcji zawiera jednorazową dawkę biosyntetycznego ludzkiego glukagonu (0,001 g) oraz strzykawkę z rozpuszczalnikiem i może być bez trudu przechowany w domu, w pracy lub w szkole. Glukagon powoduje uwolnienie glukozy magazynowanej w wątrobie i w krótkim czasie podwyższa jej poziom we krwi. Działa skutecznie zarówno po podaniu dożylnym, jak i domięśniowym lub podskórnym. Leczenie powinno być uzupełnione doustnym podaniem węglowodanów.
W przypadku wystąpienia hipoglikemii niezbędna jest natychmiastowa reakcja!
1. Należy podać choremu glukozę, np. w formie soku.
2. Odczekać chwilę i sprawdzić, czy cukier się podnosi. Jeśli nie – ponownie podać glukozę.
3. Jeśli dojdzie do utraty przytomności, należy wezwać karetkę i podać GLUCAGEN, czyli zastrzyk zawierający glukagon.
HIPERGLIKEMIA
Hipoglikemia, czyli inaczej przecukrzenie, to zbyt wysokie stężenie cukru we krwi. Mówimy o niej, gdy poziom glukozy przekracza próg 180 mg/dl. U chorych na cukrzycę typu 1 bardzo często zdarza się glukoza na poziomie 200-300 mg/dl (i więcej). Do najczęstszych przyczyn hiperglikemii należą podanie zbyt małej dawki insuliny lub błąd w jej podaniu (np. insulina wyciekła – przy stosowaniu pena lub zatkanie wkłucia – przy stosowaniu pompy).
Podstawowa wiedza na temat tego, jak żywić, jak prawidłowo podawać insulinę i co oznaczają konkretne wyniki pomiarów glikemii, to niezbędna i obowiązkowa wiedza dla wszystkich rodziców dzieci chorych na cukrzycę typu 1. Choć obliczanie węglowodanowych i białkowo-tłuszczowych wymienników oraz dawek insuliny może wydawać się skomplikowane, to na pewno za sprawą wnikliwości i doświadczenia każdy jest w stanie opanować tę umiejętność po to, aby zapewnić poczucie bezpieczeństwa swojemu dziecku oraz po to, aby samemu poczuć się pewniej w tej trudnej sytuacji.
Prawidłowe postępowanie w przypadku hiperglikemii
1. Należy podać specjalnie obliczoną dawkę korekcyjną insuliny, upewniając się, że wykluczamy błędy techniczne.
2. Należy odczekać godzinę i ponownie zmierzyć glikemię w celu upewnienia się, że jej poziom już spada.
3. WAŻNE! Nigdy nie podawać korekt częściej niż co 2-3 godziny!
Aspektów związanych z cukrzycą u dzieci jest znacznie więcej, a wiedza i umiejętności jakie muszą posiąść opiekunowie, są bardzo rozległe. Zagadnienia opieki nad chorymi dziećmi w placówkach oświatowych, tematyka zagrożeń wynikających z choroby, aspekty psychologiczne związane z bólem oraz buntem przeciwko chorobie i wiele innych problemów, dotyczy na co dzień wielu rodzin w całej Polsce. Jednym z wielu poważnych zagadnień związanych z cukrzycą typu 1 są również choroby współistniejące.
mgr Magdalena Jerzak – Diet.Point nr 2(5)/2020 str. 4-11
Biliografia:
1. 2019 Guidelines on the managment of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clinical Diabetology 2019.
2. Rachel Besser, „Cukrzyca u dzieci – po drugiej stronie lustra”, wyd. MADA, Warszawa 2013.
3. Karolina Klewaniec-Wypychacz, Marcin Wypychacz, Przemysław Jarosz-Chobot [red.], „Cukrzyca typu 1 – rodzinny poradnik cukrzycowy”, wyd. PZWL, Warszawa 2019.
4. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2015, Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, Tom 4, Suplement A.
5. Ragnar Hanas, „Cukrzyca typu 1 u dzieci i młodzieży”, 2010, wydanie 2.
6. Elżbieta Piontek, Daniel Witkowski, „Cukrzyca u dzieci”, wydawnictwo PZWL, Warszawa 2009.
